CIRS Medical – Gemeinsam aus Ereignissen lernen

Besonders wertvoll sind Berichte über Situationen, aus denen Erkenntnisse für die Praxis gewonnen werden können. Dazu zählen beispielsweise:

• Beinahe-Ereignisse ohne Schaden
• Fehler in der Patientenversorgung
• Sicherheitsrelevante Vorfälle im Rettungsdienst oder Pflegebereich
• Organisatorische oder technische Probleme mit möglichem Risikopotenzial
• Wiederkehrende Alltagssituationen, die zu Fehlern führen können

Nicht nur außergewöhnliche Vorfälle sind relevant. Oft liefern gerade scheinbar kleine oder alltägliche Ereignisse wichtige Hinweise auf Verbesserungspotenziale.

CIRS dient der Förderung von Sicherheit und Lernkultur. Meldungen, die keinen Beitrag zur Verbesserung von Prozessen oder zur Erhöhung der Sicherheit leisten, werden nicht veröffentlicht bzw. nicht weiterbearbeitet.

Dazu gehören insbesondere:

• Berichte aus zweiter Hand („Hörensagen“)
• Persönliche Angriffe, Beleidigungen oder Beschimpfungen
• Diskriminierende Inhalte
• Beschwerden über einzelne Personen oder Einrichtungen
• Allgemeine Vorwürfe gegen Organisationen oder das Gesundheitssystem
• Versuche, über das Meldesystem bestimmte Entscheidungen oder Maßnahmen zu erzwingen
  
  Der Fokus liegt stets auf dem Ereignis, den zugrunde liegenden Ursachen und möglichen Verbesserungen – nicht auf der Suche nach Schuldigen.

Eingehende Berichte werden nicht unmittelbar veröffentlicht. Vor einer Freigabe erfolgt:

1. Prüfung auf Anonymität und Datenschutz
2. Gegebenenfalls zusätzliche Anonymisierung
3. Fachliche Bewertung des Ereignisses
4. Erstellung eines Expertinnen- bzw. Expertenkommentars

Erst danach wird der Fall im Lernsystem veröffentlicht.

Je sorgfältiger ein Bericht bereits anonymisiert eingereicht wird, desto rascher kann die weitere Bearbeitung erfolgen.

Angaben zu betroffenen Patientinnen und Patienten

Falls eine Patientin oder ein Patient betroffen war, können unter anderem folgende Informationen erfasst werden:

• Altersgruppe
• Geschlecht

Ist keine Patientin oder kein Patient betroffen, können diese Felder leer bleiben.

Angaben zum Ereignis

Zur besseren Auswertung werden verschiedene Merkmale des Ereignisses abgefragt, beispielsweise:

• Fach- oder Einsatzbereich
• Ort des Geschehens
• Art der Versorgung
• Tätigkeits- oder Handlungskontext
• Zeitpunkt des Ereignisses (z. B. Werktag oder Wochenende)

Falls keine passende Auswahl vorhanden ist, können zusätzliche Angaben in Freitextfeldern ergänzt werden.

Beschreibung des Ereignisses

Der zentrale Teil der Meldung besteht aus einer freien Beschreibung. Folgende Fragestellungen unterstützen die Dokumentation:

• Was ist passiert?
• Welches Ereignis ist eingetreten?
• Welche Ursachen könnten dazu beigetragen haben?
• Wie könnte ein ähnliches Ereignis künftig vermieden werden?
• Wie war der Zustand der betroffenen Person?
• Welche Rahmenbedingungen waren relevant?
• Was hat gut funktioniert?
• Was war problematisch?
• Welche Erkenntnis oder Empfehlung ergibt sich aus dem Vorfall?

Je vollständiger die Angaben sind, desto fundierter können Analyse und fachliche Rückmeldung erfolgen.

Zusätzliche Einschätzungen

Darüber hinaus können Angaben gemacht werden zu:

• Häufigkeit vergleichbarer Ereignisse
• Mitwirkenden Einflussfaktoren
• Möglichen Auswirkungen auf Patientinnen und Patienten

Mehrfachnennungen sind dabei möglich.

Angaben zur meldenden Person

Für statistische Auswertungen werden außerdem Informationen zur beruflichen Tätigkeit und Berufserfahrung abgefragt.

Diese Angaben dienen ausschließlich der Analyse und nicht der Identifikation einzelner Personen.

CIRS Medical verfolgt einen lernorientierten Ansatz. Das System dient nicht der Schuldzuweisung oder disziplinären Aufarbeitung von Fehlern.

Deshalb werden alle Berichte vor der Veröffentlichung sorgfältig auf personenbezogene Informationen geprüft und gegebenenfalls anonymisiert.

Nach der fachlichen und datenschutzrechtlichen Prüfung wird der Bericht freigeschaltet und gemeinsam mit einer Experteneinschätzung veröffentlicht.

Die Bearbeitungsdauer kann je nach Umfang und Komplexität des Falls variieren.

Auch Kommentare zu veröffentlichten Fällen werden vor der Freischaltung geprüft. Dadurch wird sichergestellt, dass Diskussionen sachlich bleiben und unerwünschte Inhalte nicht veröffentlicht werden.

Ja. Veröffentlichte Fallberichte können als druckfreundliche Version oder PDF-Datei bereitgestellt und gespeichert werden.

Einzelne Berichte können mit Symbolen oder besonderen Markierungen versehen sein. Diese helfen dabei, besonders interessante, lehrreiche oder sicherheitsrelevante Fälle rasch zu erkennen.

Die genaue Bedeutung der jeweiligen Kennzeichnungen wird direkt im Portal erläutert.

Über die Suchfunktion können Berichte nach unterschiedlichen Kriterien gefiltert werden, beispielsweise nach:

• Fachbereich
• Einsatzart
• Themengebiet
• Schlagworten
• Freitext

Zusätzlich besteht die Möglichkeit, alle veröffentlichten Fälle ohne Einschränkung anzeigen zu lassen.